Nom de l'élève* Prénom*

Date de naissance* âge Sexe Masculin  Féminin

Nom des parents Prénom

Responsable légal de l'enfant* : Père Mère Pour les élèves mineurs !

Adresse* CP* VILLE* 

Téléphone * E-mail *

Téléphone Professionnel en cas d'urgence : du père de la Mère

Nom et téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence, s'il n'est pas possible de joindre le responsable légale de l'élève  

Nom de l'Assurance Responsabilité Civile et n° contrat

Merci de selectionner votre choix ci-dessous :

COURS ANNEE 2022/2023 : Cours de cirque Annéee 2022/2023 (C'est NOUVEAU !!!) Mercredi à partir du 14 septembre 2022 4/7 ans mercredi de 14h00 à 15h15 7/10 ans mercredi de 15h15 à 16h45 10/15 ans mercredi de 17h00 à 19h00 Jeudi à partir du 15 septembre 2022 Adultes à partir de 15 ans jeudi de 18h30 à 20h30

STAGES DE CIRQUE SOUS CHAPITEAU : Stages Cirque Saison 2021/2022 (C'est fini !!!)

EVENEMENTS : Pas d'évènements programmés

ATELIERS CIRQUE ETE 2021 : Pas d'ateliers cirque cet été

AUTRE STAGE : Pas de stages pour l'instant

Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression
des données qui vous concernent. (art. 34 de la loi "informatique et libertés" française)
Déclaration à la CNIL n° 1953798 v 0